Descrizione:

Le malattie croniche rappresentano una condizione di salute caratterizzata da lunga durata e lenta progressione che porta molto spesso ad un progressivo aggravamento, con un decorso influenzato in larga parte anche da determinanti non biologici (status socio-familiare, economico, ambientale, l’accessibilità delle cure, ecc.). Per tali patologie l’obiettivo principale della cura è quello di rallentare la progressione della malattia e ritardare la comparsa delle complicanze invalidanti, agendo con programmi di prevenzione mirati e piani assistenziali individuali in grado di mantenere una buona qualità di vita e prevenire la comparsa di disabilità e non autosufficienza (“Life span disability free”).

L’approccio sociosanitario non è orientato solo alla cronicità ma deve essere in grado anche di riconoscere i fattori di rischio che caratterizzano la condizione di vulnerabilità e fragilità delle persone, anche in assenza di patologie croniche, in particolare nei pazienti ortopedici complessi, reumatologici e parkinsoniani nell’ambito del percorso di cura e assistenza sia nella fase acuta che post-acuta. Complessità medica, vulnerabilità e disabilità rappresentano infatti i tre fattori fondamentali che definiscono la fragilità. Se tempestivamente evidenziati rendono possibile attuare piani personalizzati di cura “patient and family oriented” dopo l’intervento specialistico anche al fine di raggiungere i migliori risultati possibili delle cure prestate nella fase acuta, riabilitativa e post acuta e di prolungarne i benefici. Gli strumenti cardine di questo approccio sono la multidimensionalità della valutazione del bisogno e la multidisciplinarietà degli interventi, che richiedono competenze professionali non solo di natura sanitaria (medico, infermiere, terapista) ma anche sociale e psicologica. 

L’unità operativa gestione cronicità e processi integrati è un’unità operativa semplice in staff alla Direzione Sociosanitaria. La UOS Gestione cronicità e processi integrati:

• definisce modelli organizzativi e processi integrati multidisciplinari di presa in carico del paziente complesso e fragile a garanzia della continuità di cura e assistenza tra ospedale e territorio;
• promuove azioni e strumenti per la definizione di percorsi anche in fast track dedicati alle persone fragili e vulnerabili al fine di facilitare l’accesso ai servizi di Pronto Soccorso e ambulatoriali dell’azienda;
• presidia tutte le attività connesse all’integrazione e alla continuità dei percorsi di cura ospedale-territorio nell’area della cronicità e della fragilità, anche attraverso uno stretto raccordo con le cure primarie;
• garantisce agli assistiti le cure appropriate per la gestione delle patologie croniche, promuovendo e realizzando modelli organizzativi di offerta in raccordo con i servizi sul territorio in particolare le case di comunità, gli Ospedali di Comunità e le Centrali Operative Territoriali, con particolare attenzione ai principi di equità, uniformità, accessibilità e del miglioramento continuo della qualità delle prestazioni;
• collabora con la funzione “promozione governo strumenti di telemedicina”, promuovendo e gestendo le sperimentazioni innovative per la presa in carico della cronicità anche attraverso lo sviluppo della telemedicina;
• programma tutti gli interventi nell’articolato settore delle risposte al bisogno dei soggetti cronici e fragili e della valutazione multidimensionale della sua complessità, ispirandosi ad un criterio di programmazione in grado di rispondere in modo appropriato, semplificato e trasparente;
• promuove e attua percorsi formativi specifici nell’ambito di competenza;
• promuove, in collaborazione con la funzione rete territoriale e reti clinico-assistenziali, lo sviluppo dei progetti di rete.

L’UOS Gestione cronicità e processi integrati sviluppa le attività sopra riportate in piena autonomia tecnico-professionale e gestionale, coordinando le unità operative per le attività di competenza. Gestisce e coadiuva le strutture aziendali ad essa afferenti anche in ordine alla razionale e corretta programmazione e gestione delle risorse conferite dalla Direzione Sociosanitaria per la realizzazione degli obiettivi assegnati. Risponde al Direzione Sociosanitaria per le responsabilità gestionali e organizzative, e per la realizzazione degli obiettivi propri e delle attività di competenza.

Responsabile: