Descrizione:

L’allungamento dell’aspettativa di vita e l’aumento della prevalenza delle patologie croniche hanno modificato la domanda di salute della popolazione dei paesi avanzati di tutto il mondo, imponendo la modifica dei modelli di offerta dei sistemi sanitari per garantirne la sostenibilità, spostando il focus dalla cura del singolo episodio di acuzie negli ospedali a quella della gestione del malato nel lungo periodo sul territorio e a domicilio. A livello nazionale il Piano della Cronicità del 2016 ha definito gli elementi chiave per la gestione della cronicità (aderenza, appropriatezza, prevenzione, cure domiciliari, informazione, empowerment del paziente, conoscenza e competenza) e le fasi principali del processo (stratificazione e targeting della popolazione; promozione della salute, prevenzione e diagnosi precoce; presa in carico e gestione del paziente; erogazione di interventi personalizzati per la gestione del paziente; valutazione della qualità delle cure erogate).

Si intuisce quindi come la gestione della cronicità sia prima di tutto una sfida programmatoria e organizzativa.

Regione Lombardia già dal 2017 ha definito il proprio modello di presa in carico del paziente cronico, la c.d. PIC, che nel corso degli anni si è evoluto e, a seguito delle DDGR 1827, 2755 e 3720 del 2024, prevede la differenziazione tra:

• presa in carico del MMG/PLS (PAI, centro servizi/COT)
• presa in carico delle strutture di ricovero e cura (percorsi interni)

Attualmente le ASST devono garantire ai pazienti cronici complessi in cura presso i propri presidi, in dimissione dai reparti ospedalieri e in setting ambulatoriale, la prescrizione, la prenotazione e l’erogazione delle prestazioni, sempre rispettando la libera scelta del cittadino.

La ASST Pini-CTO si è allineata a tale previsione e garantisce quest’ultimo modello di presa in carico sia per i cronici sia per i malati in fase post-acuta. 

L’unità operativa semplice Gestione Cronicità e Processi Integrati, in staff alla Direzione Sociosanitaria:

• definisce modelli organizzativi e processi integrati multidisciplinari di presa in carico del paziente complesso e fragile a garanzia della continuità di cura e assistenza tra ospedale e territorio;
• gestisce il Nucleo Assistenziale Integrazione Ospedale Territorio (NAIOT) per le dimissioni protette dei pazienti con fragilità assistenziale o sociale
• promuove azioni e strumenti per la definizione di percorsi anche in fast track dedicati alle persone fragili e vulnerabili al fine di facilitare l’accesso ai servizi di Pronto Soccorso e ambulatoriali dell’azienda;
• presidia tutte le attività connesse all’integrazione e alla continuità dei percorsi di cura ospedale-territorio nell’area della cronicità e della fragilità, anche attraverso uno stretto raccordo con le cure primarie;
• garantisce agli assistiti le cure appropriate per la gestione delle patologie croniche, promuovendo e realizzando modelli organizzativi di offerta in raccordo con i servizi sul territorio in particolare le case di comunità, gli Ospedali di Comunità e le Centrali Operative Territoriali, con particolare attenzione ai principi di equità, uniformità, accessibilità e del miglioramento continuo della qualità delle prestazioni;
• collabora con la funzione “promozione governo strumenti di telemedicina”, promuovendo e gestendo le sperimentazioni innovative per la presa in carico della cronicità anche attraverso lo sviluppo della telemedicina;
• programma tutti gli interventi nell’articolato settore delle risposte al bisogno dei soggetti cronici e fragili e della valutazione multidimensionale della sua complessità, ispirandosi ad un criterio di programmazione in grado di rispondere in modo appropriato, semplificato e trasparente;
• promuove e attua percorsi formativi specifici nell’ambito di competenza;
• promuove, in collaborazione con la funzione rete territoriale e reti clinico-assistenziali, lo sviluppo dei progetti di rete.

L’UOS Gestione Cronicità e Processi Integrati sviluppa le attività sopra riportate in piena autonomia tecnico-professionale e gestionale, coordinando le unità operative per le attività di competenza. Gestisce e coadiuva le strutture aziendali ad essa afferenti anche in ordine alla razionale e corretta programmazione e gestione delle risorse conferite dalla Direzione Sociosanitaria per la realizzazione degli obiettivi assegnati. Risponde al Direzione Sociosanitaria per le responsabilità gestionali e organizzative, e per la realizzazione degli obiettivi propri e delle attività di competenza.

 

Nucleo Assistenziale Integrazione Ospedale Territorio

Responsabile: ing. Giulia Garavaglia

Coordinatore: dott.ssa Daniela Marino

Uno degli obiettivi principali della Direzione Sociosanitaria della ASST è quella di garantire ai pazienti la continuità assistenziale dei percorsi di diagnosi, cura e riabilitazione sia all’interno dei presidi ospedalieri sia in dimissione.

Per i pazienti con fragilità assistenziale o sociale, la dimissione dal ricovero rappresenta un momento delicato del percorso di cura. Richiede quindi l’attivazione di procedure specifiche e di essere gestito da personale dedicato. In questi casi si parla di dimissioni protette.

Il Nucleo Assistenziale Integrazione Ospedale Territorio (NAIOT) è il servizio della ASST Pini-CTO, gestito dalla UOS Gestione Cronicità e Processi Integrati, che si occupa delle dimissioni protette da ricovero o da pronto soccorso verso il domicilio, con o senza attivazione di servizi, o verso strutture residenziali sanitarie o sociosanitarie.

Il NAIOT:

• è un’equipe multidisciplinare composta assistenti sociali, infermieri, infermieri di famiglia e comunità e amministrativi;
• viene attivato dalle unità operative cliniche che hanno la necessità di dimettere pazienti con fragilità assistenziali o sociali verso il domicilio o verso altro setting di cura;
• esegue la valutazione multidimensionale dei bisogni del paziente alla dimissione e lo prende in carico;
• definisce il setting di dimissione più appropriato per il paziente con il coinvolgimento del personale sanitario, del paziente e della famiglia;
• gestisce la transizione verso il domicilio, con o senza l’attivazione di servizi sociosanitari, o verso altra struttura sanitaria, sociosanitaria o sociale;
• assicura il raccordo i Medici di Medicina Generale, le Centrali Operative Territoriali di competenza e gli eventuali servizi sociosanitari o sociali da cui i pazienti riferiscono di essere già presi in carico; 
• orienta i pazienti e le famiglie alla rete dei servizi sociosanitari e sociali in previsione del successivo rientro a domicilio.

Annualmente il NAIOT gestisce più del 10% delle dimissioni dai presidi ospedalieri della ASST. I setting di dimissione più frequenti dei pazienti sono le riabilitazioni specialistiche, le cure intermedie e le cure domiciliari. Nella dimissione verso questi setting, il paziente e la famiglia devono farsi carico delle sole spese del trasporto in ambulanza, qualora sia previsto.

Gli operatori del NAIOT si impegnano quotidianamente per la diffusione della cultura della continuità assistenziale tra il personale sanitario e sociosanitario della ASST, al fine di rendere sempre e più efficaci ed efficienti le procedure a supporto del processo della dimissione protetta, a partire dall’individuazione delle situazioni di fragilità attraverso l’ascolto attento dei pazienti e delle famiglie.

Responsabile:

Ing. Giulia Garavaglia